中域教育为你解
中医辨证是临床诊疗工作的重要环节。辨证即通过望、闻、问、切等诊法手段，收集疾病信息，加以综合归纳，得出辨证结论，以便为治疗指明方向。若辨证不明，则治疗方向不清，必然难收良效。因此，辨证与治疗是中医临床密不可分的关键性步骤。
有些人认为中医运用望、闻、问、切四诊诊病，方法过于简单而原始，由此对中医产生怀疑。实际上这在很大程度上是误解。中医诊疗看似简单，实际上需要有深厚的中医理论作依托，还需要丰富的临床经验作支撑，是一个相当复杂的过程。
既然辨证是中医诊病的第一步，而且是关键性的第一步，就有必要加以研究。如何使辨证尽量做到准确，要做到准确辨证，至少注意以下几点。
一、熟悉中医基本理论
中医基本理论是我们形成中医辨证思路的基础。医者首先须掌握中医基本理论，尤其是要熟练掌握各种辨证纲领，如脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血及三焦辨证等。但必须指出，上述只是一般知识，临床上还须将纲领具体化、精细化，其中有不少技巧问题。下面谈到的多是一些思路和技巧性问题。
二、病因病机分析
在临床辨证中，病因病机分析占非常重要的地位。根据中医审证求因的原则，辨证时力求从症状中找出病因，从病因中探求病机。例如外感病中如果发现发热、恶寒、身痛等症状，基本可以确定是阴邪在表。为何是阴邪在表，而不说风寒在表呢?因出现这种症状的病机，除风寒在表，还有风湿在表。这是由于寒与湿俱为阴邪，容易阻遏阳气，表阳受遏则出现恶寒。然后再从季节、舌苔及其他症状，对寒与湿进行鉴别，最后可确定病因，即可以根据邪气的特性来分析病机了。寒邪除与湿邪俱能阻遏表阳以外，而且极易引起喘证，这是寒邪束表，肺气郁闭所致。但湿邪凝涩之性不如寒邪，不致引起肺闭而喘湿又有其固有的自身特性，即湿性重浊，易阻脾阳而致四肢沉重、困倦乏力。若外感病出现发热微恶风寒，咳而不喘，舌红脉数，可辨为风热在表(卫分)证。风热是阳邪，多从口鼻而入，首先犯肺，肺主皮毛，司开阖。肺受邪主皮毛功能受阻，亦可恶风寒，终不如寒邪、湿邪在表显著。寒邪、湿邪(阴邪)阻遏表阳而恶寒重，风热犯肺则皮毛开阖不利而微恶风寒。这是肺卫失和的典型表现。又温邪犯肺，肺失清肃而咳嗽，舌红脉数均反映温热性质。
通过以上分析可知：病因不同，证候不同，病位亦异，自然治疗方法也不相同。风寒、风湿治在皮毛，发散风寒，散风利湿风热外感，则治在肺，用宣肺透邪法。
三、熟悉临床证候学
临床上可见到许多反映一定病因病机的症状组合，如胸闷脘痞、神昏谵语、恶心呕吐等。这些证候，均反映一定病机过程。这些证候的分析对医者掌握病因病机很有帮助。例如痞闷胀满可以出现在胸、腹不同部位，由于部位和性状的差异，即有不同的病因病机基础。胸痞和腹满，均为气机受阻的表现，病因却各不相同。中医认为身半以上天气主之，身半以下地气主之。故清阳归上，浊阴归下。胸部清阳之位，不可能有糟粕存在，所能到者无非气血津液，故胸脘痞闷不外气滞及痰湿所阻而中焦属土，万物之所归，古人又云“乃藏污纳垢之所”，故腹满痛之因，除气滞血瘀证等外，还有食积证和腑实证。
从脘腹胀满的性状分析，按之软，无压痛，是为无形气聚，属于痞证按之硬，并有压痛，属于痰热或饮热互结，阻于脘部，是为结胸。如大腹胀满而软，仍为气滞若硬满拒按而痛，则为热邪与糟粕相结合，成为有形热结阻遏肠胃。
四、善于抓重点
有的患者症状繁复，另一些患者则症状简单。对症状复杂的病例，辨证时对症状要分清主次，注意抓住主要症状，以确定病证性质。例如《伤寒论》对少阳病描写，其中有4个主症，7个或有症。但论中指出“但见一证便是，不必悉具”。就反映了这一精神。少阳病症状多，症状有主有次，而个别症状是最重要的，如往来寒热、喜呕即属这一类症状。对那些症状简单的病例，而所出现的症状是关键性的，即便是个别的症状，亦能一锤定音。如绛舌之对营分热，头面肿痛之于温毒，舌苔老黄之于阳明腑实等，在辨证中可起到决定性的作用。
五、类证鉴别(一证多因)
不少表现相似而性质不同的症状，我们称之为类证。这些类证病机不同，治疗各异，因此必须在这种类证之间加以鉴别。例如同一大腹胀满，可以有多种病因。叶天士对此有精辟的论述：“其脐以上为大腹，或满或胀或痛，此必邪已入里矣，表证必无，或十只存一。”叶氏首先指出在外感病，当医者见到大腹胀满的时候，有一点可以确定，即外邪已经去表入里，且由经至腑，却还不能遽用苦寒攻下，邪的性质未明。故叶氏又云：“亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之。”腹胀满痛可由多种病因引起，非独阳明热结使然。当见到老黄深黄苔以后，热结性质即可断定，下之无疑。如未见这种舌苔，此腹胀很可能并非阳明热结所致，慎用苦寒攻下。所以叶氏又说：“若未见此等舌，不宜用此等法。恐其中有湿聚太阴为满，或寒湿错杂为痛，或气壅为胀，又当以别法治之。”同是大腹满胀，除热结阳明以外，还可有湿聚太阴(脾湿)、寒湿错杂(寒湿阻于中焦)以及气壅(气机壅滞)等证，后三证均不会出现老黄深黄舌苔，相反地可出现白腻、白滑或灰滑等舌苔。治疗也须采用其他相应方法，叶氏此论说明舌诊在以上类证鉴别中，有着举足轻重的地位。
又如神昏，可由多种原因引起。有些中医一见神昏辄用包括安宫牛黄丸在内的“三宝”，似乎神昏只有一个原因：热入心包。神昏原因亦甚复杂，至少可以包括热、痰、湿、瘀以及正气外脱等甚至病位可以是在心外其他部位。鉴别时舌和脉又会起到重要作用。例如神昏见舌红绛乃为热闭心包，是安宫牛黄丸的适应证但神昏而见舌苔腻浊，则为痰闭，治当豁痰开窍神识如蒙，舌苔膩，则为湿蒙清窍，治当芳香开窍如狂或发狂，兼少腹硬满、舌瘀暗，则为蓄血证，病在中下焦而夹有瘀血，治需攻逐瘀血如神昏而脉证皆虚则为脱证，不仅不能用清开之品，而且急需益气固脱或回阳救逆。
六、病因致病的多样性(一因多病)
与上面讨论的一证多因的类证鉴别相反，某一病因可以导致多种多样的病证，亦即一因多病。除了风、火(热)、寒、湿、毒等主要病因，还有痰、饮、气(滞)、瘀等内生之邪，致病均极为广泛。以痰为例，在肺为咳喘，在脾胃为呕恶，在胸膈为结胸，在心包为神昏，在皮里膜外为痰核流注，痰阻关节经络为痹痛鹤膝，痰阻心窍为癫痫狂，痰蒙清窍为眩晕，而且许多肿瘤与痰证关系密切，更凸显了痰证的重要性。可以说痰无处不到，表现形式多样，良恶互见。痰证有寒、热、燥、湿、风、食、老、顽等不同。寒痰性质同寒饮，治在脾肾热痰黄稠胶黏，治在肺胃，清肺胃热而化痰燥痰有痰难咳，治亦在肺胃，润肺胃之燥而化痰湿痰证苔白痰稀，治在脾风痰与风证相伴，治在肝脾食痰因食滞而生，小儿多见，治在脾胃老痰、顽痰留着日久，难消难化，多须用咸寒软坚，或用猛药攻逐，如礞石滚痰丸。
七、典型与不典型
医书上描写的典型证候，往往是从临床多数患者身上集中起来的。在具体病例身上，症状一般不会全部出现，也没有医书记载的典型。不少初学者常希望患者的临床表现就像医书上描写的一样。临床上不典型病例远比典型的要多见。所以我们要锻炼在不典型中求答案。主要方法有二：第一，广读中医文献，综合各家之见，以扩大思路。例如白虎汤证，一种流行的说法是“四大症”(即大热、大渴、大汗、大脉)。但流行的说法并不完美。首先临床上同时具备“四大”者并不多见，而且也并不全面。其中大汗、大脉并不是经常出现。如果要等到“四大症”齐备才用白虎汤的话，就会失去大多数应用这个治温要方的机会。我们再看吴鞠通在《温病条辨》中说：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之。”吴氏所说的太阴温病相当于阳明经证。他提到四大中的三大，他虽未提大热，实际上纵观全证，大热必包含其中。重要的是除四大症外，他又补充了气分证辨证要点：“舌黄，面赤恶热”。温病注重舌诊，舌黄即舌苔黄，是邪入气分的重要依据。综合各家论述，结合实践经验，阳明经证以“烦躁、口渴、舌苔黄、脉滑数”等为主线。具备这些症，即使体温不甚高，亦是白虎汤的适应证。为了使白虎汤证(阳明经证)辨证更为准确，吴鞠通除提出上述适应证以外，还提出了禁忌证：“若其人脉浮弦而细者不可予也，脉沉者不可予也，不渴者不可予也，汗不出者不可予也”即所谓“白虎四禁”。这是因为白虎证是无形之热盛于气分，邪机向外，故用白虎辛凉重剂清透。若脉虽浮而弦细，却非阳脉，恐寒湿等阴邪在表，白虎汤当禁脉沉为邪机向里，不渴，热不甚或热不消水，汗不出为气分无蒸热或表邪未解，均非白虎汤所宜。吴氏从正反两方面指明白虎证，使后人对这一证理解更为准确，这无疑是重要的。但同时又限制了该方更广泛地应用。如单纯用白虎汤，上述四禁是正确的，若将白虎汤进行适当加减，则又可扩大该方的应用范围。举例来说，白虎汤证同时有表证而无汗，如风热在表时白虎汤与银翘散相合，采取卫气双解(临床常用)如因白虎证同时有腑实(经腑同病)而脉见沉，则可采用《通俗伤寒论》中的白虎承气汤(白虎合调胃承气)经腑双解，则又成为可能了。第二，多实践，在实践中取得经验。上面所说广读中医著作，就是说要有高水平的辨证，首先要有深广的理论基础。但另一方面，也不能将理论停留在书本上，必须与实践紧密联系，才能变成生动的行之有效的活的知识。
八、寒热真假
临床上真假寒热亦时有出现，黑苔和热厥是常见的例子。黑苔具有两重性，临证最须注意。黑属寒水性质，故黑苔多属阴寒之证，一般须用温阳逐寒法治疗。但有的黑苔却属于热极，即所谓“火极似水”。鉴别之法有二：一是分析苔的性质。阴寒性质之黑苔，多黑而腻滑阳热性质之黑苔，黑而干涩。二是综合全身症状。面白、不渴、下利、肢冷属阴寒身热、烦躁、口渴、脉数属阳热，见此类证而伴黑苔，则为典型的假寒真热。又临床遇到四肢厥逆，多属阳虚，证归阴寒。但阳热之证而见四肢厥逆者亦屡见不鲜。厥分寒热阴阳，阴寒证而见肢厥称为阴厥或寒厥，治宜温阳阳热证而见肢厥者称为阳厥或热厥，亦是真热假寒典型例子，治宜清热泻火。鉴别方法亦有二：一是厥逆范围大小，例如腕以远发凉范围小，热厥多见肘以上乃至周身发凉则范围大，寒厥多见二是审视全身脉证加以鉴别。
九、脉舌与症状相符或相悖
在一般情况下，脉舌所见，多与症状相符，并作为辨证依据的重要组成部分。舌诊对于温病，脉诊对于杂病，尤其有重要意义。为突出其重要性，古人将中医内科系统称作“方脉”。虚人见弦脉，全身虚象毕露，但却出现弦紧之脉，治疗当舍脉从症，从虚论治。虚人出现弦脉，很可能夹有阴邪，如外寒、内饮或某处有疼痛等脉数则为热，迟则为寒，而临床上热证见迟脉、虚寒证见数脉的现象亦时有出现。阳明腑实里实证见潮热、舌苔老黄、腹满痛等，却出现脉沉迟，此时仍应按腑实治疗用攻下法。《伤寒论》亦有明言：“阳明病脉迟，汗出，微汗出，不恶寒者……可予小承气汤微和胃气。”因阳明里实，里气结滞，使气血流通受阻所致。又如一些危重病例，正气欲脱，在一派正气衰微表现的同时，而见脉数疾，治疗当以益气固脱或回阳救逆为急，不可因脉数误认为热证而用清法。再看舌诊，外感病初期，应见薄苔，但也有不少病例却见厚腻苔。这种情况成人、小儿均有。究其原因，在成人多平时有痰湿内伏在小儿多有夹食滞。外感同时无论是夹痰夹食，总以治疗外感病为主，治兼夹证为辅。
总之，辨证在中医诊疗过程中是一个极为重要的步骤，但也是一个非常复杂的过程。一个医生要做到高水平的辨证，不仅要具备坚实的中医理论基础，而且须有较丰富的临床经验，还应掌握一定的思路与技巧。此处重点结合临床实际，谈一点辨证的思路与技巧，以供参考。
